Pflegekasse und Pflegeversicherung

Pflegekasse & Versicherung

Leistungen aus der Pflegekasse können alle Betroffenen beziehen, die aufgrund von Krankheiten fremde Hilfe bei der Verrichtung normaler Alltagsanforderungen wie Waschen, Aufstehen, Anziehen, Einkaufen, Putzen oder Kochen benötigen.

Die Versicherungspflicht der sozialen Pflegeversicherung richtet sich nach dem Grundsatz: „Die Pflegeversicherung folgt der Krankenversicherung.“ In den Schutz der sozialen Pflegeversicherung sind also alle einbezogen, die in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind, und zwar sowohl die Pflichtversicherten als auch die freiwillig Versicherten. Auch in der privaten Pflegeversicherung besteht eine weitgehende Versicherungspflicht.


Wo beantrage ich Pflegeversicherung und wer ist versichert?

Die Leistungen der Pflegeversicherung werden bei der Krankenkasse beantragt.

Alle Pflichtmitglieder einer gesetzlichen Krankenkasse sind automatisch in der Pflegekasse ihrer Krankenkasse versichert. Ist jemand freiwilliges Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse, so kann er zwischen sozialer oder privater Pflegeversicherung wählen. Wer privat krankenversichert ist, schließt eine private Pflegeversicherung ab. Empfänger von Arbeitslosengeld, Arbeitslosenhilfe oder Sozialhilfe sind in der Regel über die zuständige Behörde nicht nur kranken-, sondern auch pflegeversichert.


Wer ist pflegebedürftig?

Als pflegebedürftig gilt, wer täglich Bildergebnis für Pflegebedürftigmindestens 1,5 Stunden auf Unterstützung angewiesen ist. Auch Menschen, die nur während eines begrenzten Zeitraums nicht in der Lage sind, sich allein zu versorgen, können die Pflegeversicherung in Anspruch nehmen, sofern sie die Hilfe aufgrund von Krankheit oder Behinderung mindestens ein halbes Jahr lang benötigen.

Sobald der Antrag auf Pflegeleistungen bei der entsprechenden Krankenkasse gestellt wurde, wird der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MdK) mit der Überprüfung beauftragt. Ein Arzt oder Pflegegutachter übernimmt die Einstufung in die unterschiedlichen Kategorien.

Dieses Pflegegutachten ist von enormer Wichtigkeit, da es die Höhe und den Umfang der Hilfsleistungen regelt. Die Mitarbeiter des MdK holen zunächst Auskünfte von Ärzten, Pflegepersonen oder -einrichtungen ein. Die Auskünfte werden entweder von Ärzten des MdK oder externen Gutachtern bewertet. Als Nächstes folgt der häusliche Besuch des MdK beim Betroffenen. Vor Ort machen sich die Mitarbeiter dieses Dienstes dann ein Bild vom Gesundheitszustand des Patienten sowie den daraus resultierenden Bedürfnissen und legen danach entsprechend die Pflegestufe fest. Anschließend teilt die Pflegekasse dem Versicherten schriftlich mit, ob seinem Antrag stattgegeben wurde und welcher Pflegestufe er zugeteilt wurde.

Widerspruch gegen eine Ablehnung des Antrags oder die Einstufung muss innerhalb von vier Wochen einlegt werden. Um den Widerspruch zu begründen, sollte man das Pflegegutachten des MdK zur Einsichtnahme bei der Pflegekasse anfordern. Die Kasse ist verpflichtet dieser Forderung nachzukommen.

Wird diese Frist verpasst, kann jederzeit ein Neuantrag bzw. ein Antrag auf Höherstufung gestellt werden.

 

Tipps für das Pflegegutachten

Da die Begutachtung durch den MdK in der Regel bei einem einzigen Hausbesuch erfolgt, ist es sehr wichtig, sich auf diesen Termin gut vorzubereiten. Um Fehleinschätzungen durch den Gutachter vorzubeugen, sollte mindestens ein bis zwei Wochen vor dem Termin ein sogenanntes Pflegetagebuch geführt werden. Darin werden die einzelnen Hilfe- und Pflegeleistungen vermerkt und die Zeit, die diese in Anspruch genommen haben.
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Beeinträchtigungen wie Lähmungen, Seh- und Hörstörungen, Spastiken oder Fehlstellungen der Extremitäten können den Zeitaufwand vergrößern. Eventuell sorgen auch wohnliche Verhältnisse dafür, dass mehr Zeit benötigt wird. Auch diese sogenannten Erschwernisfaktoren müssen vom Gutachter berücksichtigt werden.

Es sollte die Gelegenheit genutzt werden, dem Mitarbeiter des MdK den richtigen Zeitaufwand zu demonstrieren. Hilfreich in diesem Zusammenhang sind auch schriftliche Berichte des Hausarztes oder eines anderen Fachmediziners, ärztliche Atteste und ähnliche Unterlagen, die die Krankengeschichte aufzeigen und somit den Pflegebedarf verdeutlichen können – eine Auflistung aller benötigten Medikamente nicht zu vergessen.
 
Jeder Patient sollte seine Hilfsbedürftigkeit nicht bagatellisieren, sondern die Unterstützung, die benötigt wird, deutlich einfordern.

Zu den Leistungen der Pflegeversicherung gehören auch die Übernahme von Kosten, die den behindertengerechten Umbau der Wohnung betreffen (z. B. ebenerdige Dusche oder den Bau eines Treppenlifts). Allerdings muss sich der Patient gegebenenfalls prozentual an den Kosten beteiligen.

 

Welche Pflegestufen gibt es?

Es werden drei Pflegestufen unterschieden, in die der Patient eingestuft wird. Die Abstufungen richten sich im Wesentlichen nach dem zeitlichen Aufwand, der für die Pflege und Betreuung der Betroffenen aufzuwenden ist.

Pflegestufe I: „Erhebliche Pflegebedürftigkeit“ liegt vor, wenn mindestens einmal täglich ein Hilfebedarf von durchschnittlich mindestens 90 Minuten erforderlich ist.

Pflegestufe II: „Schwerpflegebedürftigkeit“ liegt vor, wenn mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten ein Hilfebedarf erforderlich ist. Der Zeitaufwand muss im Tagesdurchschnitt mindestens drei Stunden betragen.

Pflegestufe III: „Schwerstpflegebedürftigkeit“ liegt vor, wenn der Hilfebedarf bei der Grundpflege so groß ist, dass er rund-um-die-Uhr anfällt und die pflegende Kraft insgesamt mindestens fünf Stunden pro Tag beschäftigt ist.

 

>Achtung neu seit Januar 2017<     Pflegegrade

 

Bildergebnis für pflegegrade 2018
Fünf Pflegegrade
ersetzen seit dem 1. Januar 2017 die bisherigen drei Pflegestufen. Sie ermöglichen es, Art und Umfang der Leistungen der Pflegeversicherung unabhängig von körperlichen, geistigen oder psychischen Beeinträchtigungen auf die jeweiligen individuellen Fähigkeiten und Bedürfnisse abzustimmen.

Zugleich wurde der Anspruch auf Leistungen ausgeweitet. Die Unterstützung durch die Pflegeversicherung setzt nun deutlich früher an. Mittelfristig kann etwa eine halbe Million Menschen mit dem neuen Pflegegrad 1 erstmalig überhaupt die Leistungen der Pflegeversicherung in Anspruch nehmen. In den Pflegegrad 1 werden künftig Menschen eingestuft, die noch keine erheblichen Beeinträchtigungen haben, aber schon in gewissem Maß – zumeist körperlich – eingeschränkt sind. Ihnen stehen zum Beispiel eine Pflegeberatung, eine Anpassung des Wohnumfeldes (zum Beispiel altersgerechte Dusche) sowie der sogenannte Entlastungsbetrag in Höhe von bis zu 125 Euro monatlich zu.

Die Pflegegrade orientieren sich nach der Schwere der Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten der pflegebedürftigen Person. Der Pflegegrad wird mithilfe eines pflegefachlich begründeten Begutachtungsinstruments ermittelt.
Die fünf Pflegegrade sind abgestuft: von geringen Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten (Pflegegrad 1) bis zu schwersten Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten, die mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung einhergehen (Pflegegrad 5).
Pflegebedürftige mit besonderen Bedarfskonstellationen, die einen spezifischen, außergewöhnlich hohen Hilfebedarf mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung aufweisen, können aus pflegefachlichen Gründen dem Pflegegrad 5 zugeordnet werden, auch wenn die erforderliche Gesamtpunktzahl nicht erreicht wird. Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen konkretisiert die pflegefachlich begründeten Voraussetzungen für solche besonderen Bedarfskonstellationen in den Begutachtungs-Richtlinien.

 

Aktuelle Informationen zu Pflegestufen und Pflegesätzen finden Sie auf den Seiten des Bundesministeriums für Gesundheit.

(Quelle: MSlife und BfG)

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